Øvre Labrumskader i skulder

DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING AV ØVRE LABRUMSKADER I SKULDER.
Cecilie Piene Schrøder, Øystein Skare, Erling Gjengedal og Gisle Uppheim.
Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS).

Pasienter med skader av øvre labrum presenterer mange ulike symptomer. Til tross for at det finnes en rekke kliniske tester som hvis de er positive, gir mistanke om at en slik skade foreligger, kan det ofte være svært vanskelig å skille labrumskadene fra andre lidelser i skulderen. Symptomene på inneklemmingssyndrom, acromioclavicularledds-patologi, lidelser i rotatorcuffen og fremre instabilitet kan til forveksling likne labrum-skadene. En god anamnese og en systematisk undersøkelse vil kunne gi mistanke om at det foreligger en labrumskade eller at en av de andre lidelsene er mer sannsynlig. Dessverre er det ikke sjelden at disse lidelsene opptrer samtidig. Det vanskeliggjør diagnostikken, særlig med tanke på hvilke av de patologiske funn en bør behandle og i hvilken rekkefølge. På grunnlag av den kliniske mistanken og eventuell røntgen-diagnostikk vil man forhåpentligvis kunne stille riktig diagnose peroperativt.

Klassifisering
De øvre labrumskadene omtales som SLAP(superior labrum anterior to posterior)-skader etter S.Snyder (1). I en artikkel fra 1990 klassifiserte ham dem i grad I til IV, der grad II og grad IV innebærer løst bicepssene-labrumkompleks og grad III er en bøttehankruptur (Ill) SLAP II – skadene er de desidert hyppigst forekommende. SLAP- II og IV må stabiliseres kirurgisk, mens bøttehanken kan reseseres. Andre forfattere har påpekt at det er flere undergrupper av SLAP- skader (2). C.Morgan har delt inn SLAP II skadene i tre undergrupper (Ill). Han beskriver en ren fremre avløsning, en ren bakre avløsning og en kombinert.

Skademekanisme
Vanlige skademekanismer for akutt avløsning av øvre labrum er fall på utstrakt arm, fall direkte på skulderen eller kraftig rykk i armen.Vekttrening og tunge løft kan også føre til akutte skader, men mer vanlig er det at disse pasientene får en gradvis skade av øvre labrum over tid. Det samme gjelder idrettsutøvere og personer med repetetivt stress og manuelt arbeid over skulderhøyde. Hos ca 10% er årsaken ukjent.

Kliniske tester
Det finnes en rekke tester for SLAP-skadene, men litteraturen konkluderer med at ingen av dem er så spesifikke og sensitive som man kunne ønske. De er allikevel nyttige fordi de sammen kan gi en begrunnet mistanke om at slik skade foreligger. O`Briens test (9) er nok den test vi har mest nytte av.

Positiv O`Brien test med smerter inne i leddet ved innoverrotasjonsdelen av testen og fravær av smerte ved utoverrotasjonsdelen indikerer en øvre biceps-labrumavløsning. Dersom smertene lokaliseres oppe på skulderen, må man mistenke AC-leddspatologi. Dersom pasienten har en bakre SLAP II, der bicepsankeret er fast, har de ofte en positiv Jobe`s relokasjonstest (10) ( Ill).

Denne testen utføres på nøyaktig samme måte som den vanlige relokasjonstesten vi benytter ved fremre instabilitet. Pasienten ligger på ryggen og apprehensiontest utføres. Ved en bakre skade vil pasienten i motsetning til ved fremre instabilitet, ikke ha smerter fortil, og heller ikke være redd for at skulderen skal gå ut av ledd. Således er han ikke ”apprehensive”, men angir smerter oppad og baktil i leddet. Når man så utfører relokasjonstesten, vil smertene baktil reduseres eller bli borte, og derved er Jobe`s relokasjonstest positv.
Vi har erfart at mange pasienter med øvre labumskader, kanskje spesielt de med bakre komponent, har redusert og smertefull innadrotasjon. Når pasientene blir bedt om å demonstrere grad av innadrotasjon ved å legge hånden på ryggen, vil de klage over smerter oppad i bakre kvadrant (Gjengedals test). Ved palpasjon i dette området vil det være ømhet og pasienten forteller at det er her smertene sitter ved aktivitet over skulderhøyde.
Flere forfattere har påpekt den viktige rolle labrum har når det gjelder glenohumeral stabilitet (5,6,7). Morgan og Burkhart (2,3) hevder at pasienter med bakre eller kombinerte skader utvikler instabilitet oppad-baktil som kan manifistere seg som som en sekundær fremre-nedre instabilitet. Når disse undersøkes, kan man påvise en økt translasjon framover og man får inntrykk av fremre instabilitet. Artroskopisk bemerker man ofte at leddet er relativt ”åpent”og det er lett å føre skopet helt fram (drive-through sign). Denne fremre pseudo-intabiliteten er ofte til stede ved øvre/bakre labrumskader, til tross for fravær av nedre-fremre labrumskade (Bankart), og den forsvinner ved stabilisering av den bakre skaden. Den kroniske øvre instabiliteten disse pasientene har, kan føre til en sekundær rotatorcuffskade som begynner som en partiell rift fra innsiden av leddet.Våre resultater og erfaringer

Materiale og metode
I tidsrommet 1998–2001 ble 124 pasienter med øvre labrumskader operert med fiksasjon med Suretac som eneste prosedyre. I samme perioden ble det utført 1028 skulderartroskopier. 120 av de 124 pasientene er etterkontrollert. Av disse var 41 pasienter henvist fra andre steder i landet. Det er viktig å poengtere at det ikke er gjort samtidig acromionreseksjon, selv om en del av pasientene hadde symptomer på inneklemming. I flere materialer som rapporterer resultater etter labrumfiksasjon er det også utført acromionreseksjon hos flere av pasientene. For oss var det viktig å prøve å finne ut hvor mye labrumskaden bidro til pasientens plager. Derfor er kun labrumskaden behandlet. 1/3 av pasientene hadde inneklemmingssymptomer.
Av de 120 pasientene var 12 (10%) tidligere operert med acromionreseksjon. Vi hadde søkt 15 pasienter inn til acromionreseksjon. Artroskopien avslørte imidlertid en labrumskade som ble behandlet. En pasient var tidigere operert med lateral claviculareseksjon med dårlig resultat. Han hadde en skadet øvre labrum som ble fiksert. I en studie av R. Warren (presentert ved Am.shoulder/elbow, Miami Beach) ble 15 mislykkede claviculareseksjoner etterundersøkt og man fant SLAP II skader som årsak til plagene hos 12 pasienter. Dette bekrefter hvor vanskelig den preoperative diagnostikk kan være.
77 (64%) av pasientene hadde traumatisk årsak til skaden. 33 (27,5%) hadde repetetivt stress som årsak, mens det hos 10 (8,5%)av pasientene ikke var mulig å påvise noen klar årsak.
Pasientene ble evaluert preoperativt ved klinisk undersøkelse og utfylling av Rowe-score. Postoperativt ble de kontrollert etter 6 uker, 3 måneder og 6 måneder. Våren 2002 ble alle innkalt til klinisk undersøkelse og utfylling av Rowe-score. Dette ble utført av uavhengig observatør som er manuell terapeut. Fire pasienter fikk vi ikke tak i. Grad av fornøydhet med behandlingen ble utfylt av pasienten selv.
Det var 43 kvinner, medianalder 37 (18-63) år og 77 menn, medianalder 38 (17-66) år. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 17 (5-48) mnd. Da dette er en relativt kort observa-sjonstid, planlegger vi å etterundersøke dem igjen etter nye 2 år. Det var imidlertid viktig for oss å få et inntrykk av hvordan disse pasientene fungerte ett til to år etter operasjonen.
Vi påviste 53 SLAP II med avløsning av hele bicepssenelabrumkomplekset, 32 med kun bakre avløsning og 2 med fremre avløsning. 29 pasienter hadde en degenerativ bakre skade uten avløsning som beskrives nærmere under. Det var 4 pasienter med SLAP III eller IV.

Degenerativ bakre skade - en utfordring
Dette er en relativt stor gruppe som det har vært vanskelig å plassere i klassifikasjons-systemet. 29 pasienter hadde en skadet bakre labrum uten at det var en reell avløsning. Labrum er degenerativt preget med oppflossing og sprekker i selve konsistensen. Ofte ser det ut som om labrum har grodd til lenger inn på collum scapulae enn den skulle vært. Skaden minner om den nedre, fremre alpsa-lesjonen som vi vet er assosiert med fremre instabilitet. Vi har spekulert på om labrum kan ha vært løs og så festet seg igjen eller om den aldri var helt avløsnet, men kun skadet. Uansett blir resultatet en instabilitet oppad baktil.
Pasientene i denne gruppen presenterer bakre impingement og har smertefull og redusert innadrotasjon. De har smerter baktil ved apprehensiontest og ofte lindring av smertene ved Jobe`s relokasjonstest. Ved artroskopi finner man altså skadet bakre labrum uten at den kan klassifiseres som løs. Enkelte forfattere (2,3,8) definerer en labrumskade der man påviser mer enn 5mm ”bar brusk” oppad på glenoidalkanten, og det har ofte disse pasientene. Vi ser også ofte en lokalisert synovitt i cuffens underside rett i overkant av labrumskaden og/eller synnovitt på selve labrum. Når en tester labrum med krok virker det ofte som det kun er tynne synovialdrag som fester labrum til glenoid og man plumper inn i en lomme innover collum scapulae. Pasientene har også ofte positivt ”peel-back-fenomen”; når en utadroterer og abduserer armen vil en observere at bicepssenen og bakre labrum trekker seg vekk fra øvre glenoidalkant. Dette bekrefter at bakre labrum ikke er istand til å gi den nødvendige støtte oppad.
Av de 29 pasientene (i denne gruppen) hadde 7 tidligere fått gjort acromion-reseksjon. Av det totale antallet som tidligere hadde fått utført acromion-reseksjon (n=12) i dette materialet er altså over halvparten av dem i denne gruppen. Det understøtter hvor vanskelig det kan være å stille riktig diagnose. Ytterligere 4 av disse 29 har fått utført diagnostisk atroskopi tidligere. I og med at labrum ikke var løs, var vi veldig usikre på om dette var en skade som skulle behandles. Pasientene fikk fysioterapi med bla vekt på innadrotasjonstøyning og stabilisering av cuffen. Etter ca ett år hadde de fortsatt store plager og vi reartroscoperte dem og fikserte skaden med tilfredsstillende resultat. Ved disse skadene bruker vi en knivrasp til å løsne labrum, og så løftes den frem på kanten av glenoid hvor den fikseres.

Paralabrale cyster
Et poeng som understøtter vår teori om at de degenerative skadene trenger behandling selv om en ikke kan konstatere at de er løse, er følgend: vi har ved MR påvist 13 paralabrale cyster av varierende størrelse i dette materialet. Disse cystene vet vi oppstår pga skader i labrum der leddvæsken siver inn. Pasientene har hatt ulike symptomer avhengig av størrelsen av cystene og deres plassering. En del av disse pasientene har ved den atrtroskopiske undersøkelsen ingen labrumavløsning men nettopp en degenerativt preget labrum som beskrevet over. Her vet vi at det foreligger en cyste og at skaden i labrum er årsaken. Når disse skadene stabiliseres, forsvinner cysten som oftest og det samme gjør plagene. Hvis cystene er små, er det sannsynligvis den skadde labrum heller enn cysten som er årsaken til plagene. Vårt hovedpoeng er imidlertid at de artroskopiske funn hos disse pasientene er identiske med de degenerative bakre skadene som vi har vært i tvil om skal behandles eller ikke.

Sykmelding
Graden av plager varierer mye fra pasient til pasient. Noen har så mye smerter at de har vært på smerteklinikk, mens andre kun har plager i helt bestemte situasjoner, som feks kastbevegelsen i idrett. Vi har forsøkt å få tak i opplysninger om sykmelding . Det har vært vanskelig å få tak i helt nøyaktige oppplysninger om hele gruppen. Det vi vet med sikkerhet er at 24 pasienter var sykmeldt preoperativt med mediantid 32 uker. Postoperativt har vi opplysninger om 62 pasienter og disse var sykmeldt mediantid 16 uker. 11 pasienter har gått inn i rehabilitering, mens 4 pasienter var på attføring. Det er imidlertid interessant at av de 24 preoperativt sykmeldte var det 4 på rehabilitering, en på attføring og de resterende 19 var sykmeldt i mediantid 16.5 uker postoperativt. En stor del av dem med langvarige plager og sykemelding er altså blitt friskemeldt igjen etter behandling. Det er nærliggende å konkludere med at denne skaden for en relativt stor gruppe pasienter medfører betydelige plager. At de går fra langtids-sykmelding til friskmelding må bety at behandlingen har hjulpet dem.

Rowe-score og pasientfornøydhet
Etter den kliniske vurderingen av manuell terapeut, endte 92% i gruppen excellent eller good og 8% fair eller poor (henholdsvis 6 og 4). Dette scoringssystemet har imidlertid ikke med pasientens egen grad av fornøydhet. Dette er det, såvidt vi vet, ikke andre enn den modifiserte UCLA-scoringen som har. Hvordan pasienten opplever sluttresultatet er selvsagt viktig, og det er årsaken til at vi har latt dem fylle ut dette på egenhånd. Resultatene herfra viser at 81% er godt eller meget godt fornøyde, mens 19% var passe fornøyd eller misfornøyd (henholdsvis 16 og 7).
Det er altså rundt 10% av pasientene som subjektivt angir dårligere resultat enn Rowe-score skulle tilsi. Når det gjelder gruppen med degenerative bakre skader har vi sett på dem isolert fordi vi har vært usikre på om det er riktig å operere dem. Av disse 29 pasientene var 90% godt eller meget godt fornøyd, mens det kun var 10% som var passe fornøyd eller misfornøyd (henholdsvis 2 og 1). Den subjektive fornøydehet er altså høyere enn for gruppen samlet. Dette kan tyde på at det er riktig å behandle dem vi har gjort.

Analyse av dårlig resultat
For å vurdere årsakene til dårlig resultat og for om mulig å finne ut hvorfor det er divergens mellom subjektiv oppfatning av resultatet og den objektive, kliniske undersøkelse, har vi sett nærmere på den gruppen som var passe fornøyd og misfornøyd.
Det er til sammen 23 pasienter i overnevnte gruppe. 6 pasienter (3 fair og 3 poor) i denne gruppen har hatt tilstivning/kapsulitt i det postoperative forløp. 3 av disse gikk i spontan bedring, mens 3 er reoperert med artroskopisk kapselløsning. 6 pasienter (5 fair og 1poor) har postoperativt hatt mye plager med inneklemmingssyndrom. Alle er reoperert med acromionreseksjon med tilfredsstillende resultat. 6 pasienter (alle fair) ble av manuell terapeut vurdert til å ha betydelig forstyrret humeroscapulær og thoracoscapulær rytme som ga dem dårlig skulderfunksjon og opplevelse av ubehag selv om bevegelsesutslag, styrke og spesifikke tester er klassifisert som normale. Etter spesifikk rehabilitering med manuell terapeut klassifiserte disse pasientene skulderen som ”good/excellent”.
2 pasienter (1 fair og 1 poor) var generelt smerteplaget uten at vi fant noen klar årsak til dette. 2 pasienter (begge poor) ble reartoskopert pga plager og man konstaterte manglende tilheling av den fikserte labrumskaden. Den ene av disse hadde tre uker postoperativt trent i en ribbevegg, hengende etter armene. Den andre fant vi ingen sikker årsak til manglende tilheling hos. En pasient (fair) fikk påvist en betydelig artrose. Til tross for at mange av de preoperative plagene var borte, hadde han fortsatt smerter ved enkelte aktiviteter.

Diskusjon
Hvor vanlig er denne skaden og i hvilken grad bør den behandles?
I perioden fra 1998-2001 ble utført 1028 skulderartroskopier. Av disse utgjorde labrumskadene 12%. Den reelle incidens av disse skadene vites ikke, og etter hva vi har kunnet konstatere er det kun et fåtall artikler som nevner hvor stor prosent av skulderskadene som får SLAP diagnosen (4). De to artiklene som konkret sier noe om dette, opererer med ca. 6%. Begge artiklene er fra midten av 90-tallet og det virker som de kun har fiksert SLAP II skader som både har fremre og bakre komponent. I vårt materialet utgjorde disse skadene ca. 5 % (n=59). De nevnte artikler beskriver ikke fiksasjon av bakre skader der bicepsankeret er fast. Vårt inntrykk er at de bakre skadene er relativt hyppige og disse har vi behandlet. Dette støttes av bl.a Morgan og Burkhart (2,3,8). Det kan være noe av forklaringen på at vi har et større antall i vårt materiale.
En annen årsak kan være at vi får henvist mange pasienter (ca. 30%) med denne diagnosen fra andre steder i landet der de ikke har hatt kompetanse til å behandle dem. Det er også påfallende mange av pasientene i dette materialet som har gått lenge med disse skadene uten at de er blitt diagnostisert. Gjennomsnitlig tid med symptomer var 5 (0,5-22) år. Således har det vært en opphopning av pasienter med denne diagnosen. Vi kan selvsagt heller ikke utelukke at vi i noen grad også kan ha overdiagnostisert denne skaden.
Et viktig moment i denne diskusjonen er at det internasjonalt er ganske stor uenighet om hvordan disse øvre skadene skal behandles. Enkelte mener at eldre pasienter (over 35-40 år?) ikke skal behandles med annet enn acromionreseksjon, mens andre hevder at en bør forsøke å reetablere normalanatomi og derved fiksere dem. Vi har etterhvert reoperert et relativt stort antall pasienter som ikke er blitt bra etter acromionreseksjon. Flertallet av disse har hatt skade av øvre labrum som årsaken til fortsatte smerter og eventuellt sekundært inneklemmingsyndrom. Det er ingen tvil om at acromionreseksjon alene ikke har vært tilfredstillende behandling for denne pasientgruppen. Et viktig spørsmål er imidlertid er om man burde gjøre acromionreseksjon samtidig med labrumfiksasjonen. For å prøve og komme nærmere et svar på dette, har vi som tidligere nevnt kun gjort labrumfiksasjon i dette materiale.

Inneklemmingssyndrom
Preoperativt hadde ca 1/3 av pasientene positive inneklemmingstester, mens årsaken til utilfredsstillende resultat kun i 6 tilfeller skyldtes dette. Dette taler for å gjøre kun labrumfiksasjon i første omgang. Vi har foreløpig ikke analysert materialet med tanke på om det er en alderssammenheng mht disse plagene. Allikevel er det for pasienter over 40 år med residiverende cuff-tendinose og forandringer subacromialt kanskje fornuftig å gjøre en samtidig acromionreseksjon. Flere meget erafrne skulderspesialister gjør rutinemessig acromionreseksjon i tillegg til SLAP-fiksasjon på pasienter over 35 år (S.Burkhart, personlig meddelelse). Muligens vil dette kunne korte ned den relativt lange rehabiliteringsperioden som ofte preges av tendinosetilstander . Dersom pasienter med preoperativ inneklemming både skal rehabiliteres for en labrumfiksasjon og en cuff-tendinose er det kanskje ikke så unaturlig at det tar såpass lang tid. Ideelt sett ønsker man ikke å gjøre en acromionreseksjon hvis pasienten kan bli bra konservativt. Og vi har ikke dokumentasjon på at en samtidig acromionreseksjon faktisk ville korte ned rehabiliteringstiden. Litteraturen gir ingen sikre svar på dette spørmålet, men det er som nevnt tidligere flere artikler som beskriver samtidig labrumfiksasjon og acromion-reseksjon. Det sies imidlertid ikke noe om hvilke pasientkategorier dette gjelder. For å få nærmere svar på dette er det nødvendig med en ny oppfølginsstudien etter ytterligere et par år. Da vil man sannsynligvis kunne si noe mer konkret om langtidsresultater ved inneklemmingssymptomer i denne gruppen.

Smerter og tilstivning
Vi har registrert at et relativt stort antall pasienter (n=14) i det postoperative forløp får en smertereaksjon og i tilslutning til dette en tilstivning. De opplever at det umiddelbare postoperative forløp går greit. Etter 2-4 uker rapporterer de at de får økende smerte og dårligere bevegelighet. 8 har endt opp i gruppen meget fornøyd/fornøyd, men med noe lenger rehabiliteringstid. 6 stykker endte opp i passe fornøyd eller misfornøyd. Disse siste er beskrevet over.
Det er mulig at denne smerten og tilstivningen kan skyldes en reaksjon på den resorberbare Suretacpluggen. Dersom vi kommer tidlig nok til kan vi dempe reaksjonen og snu utviklingen med injeksjon av steroid.

Konklusjon
Vi har gjennom en tre-årsperiode diagnostisert et relativt høyt antall labrumskader. Disse utgjorde ca 12% av skulderoperasjonene. Dette kan kanskje forklares ved at vi har behandlet et større antall bakre skader enn andre materialer. Noe av årsaken kan også være et selektert materiale og mange pasienter med lang sykehistorie. Ca. 20 % av pasientene var langtidssykmeldt preoperativt, de aller fleste av dem ble friskemeldt etter behandlingen. I overkant av 80% av pasientene var godt fornøyd med behandlingen. Fiksasjon av degenerativ bakre labrumskade gir ca 90% pasientfornøydhet. Tilstivning, fortsatt inneklemmingssymptomer og forstyrret humero-scapulær/scapulothoracal rytme er hovedårsakene til at pasientene ikke var fornøyde med sin skulderfunksjon ved etterkontroll.
For å oppå større grad av pasientfornøydhet og muligens kortere rehabiliteringstid har vi satt fokus på:
- om pasienter (over 35-40år) med langvarig inneklemmingsymptomer og forandringer subacromialt bør opereres med acromionreseksjon samtidig med labrumfiksasjonen.
- at den humeroscapulære/scapulothoracale rytme blir høyt prioritert i den postoperative trening.
- om smertereaksjon og tilstivning postoperativt kan skyldes fiksasjonsmaterialet.

Litteratur
1. Snyder SJ, Karzel RP, Delpizzo W, et al: SLAP-lesions of the shoulder. Arthroscopy 6:274-279, 1990
2. Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M, et al: Type II SLAP lesions: Three subtypes and their relationship to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy 14:553-565, 1998
3. Burkhart SS, Morgan CD: Technical note: The peel-back mechanism: Its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy 14:637-640, 1998
4. Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP: An analysis of 140 injuries to the superior glenoid labrum.J Shoulder Elbow Surg 4:243-248, 1995.
5. Huber WP, Putz RV: The periarticular fibersystem (PAPS) of the shoulder joint. Arthroscopy 13:680-691, 1997
6. Lippitt S, Matsen: Mechanism of glenohumeral joint stability. Clin orthop 291:20-28, 1993
7. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, et al: Effect of lesions of the superior portion of the glenoid labrum on glenohumeral translation. J Bone Surg Am 77:1003-1010, 1995
8. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: Shoulder injuries in overhead athletes: The “dead arm” revisited. Clin Sport Med 19:125-158, 2000 AU#1 Philadelphia, PA; and the Alfred I. DuPont Institute, Wilmington, DE.
9. O`Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy, et al: The active compression test: A new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sport Med 26:610-613, 1998
10.Jobe CM,: Posterior superior glenoid impingement: Expanded spectrum. Arthroscopy 11:530-537, 1995